terug naar de website        
           
  Orderformulier    

Vragen
Heeft u vragen omtrent uw order of hulp nodig bij het invullen, neem dan contact met ons op via onderstaande gegevens.

Autoglas Haarlemmermeer
Wijkermeerstraat 28d
2131 HA Hoofddorp
Nederland

Telefoon: 023-5243810
Fax: 023-5240599
E-mail: info@autoglashaarlemmermeer.nl

         
 

Via onderstaand formulier kunt u uw order doorgeven aan Autoglas Haarlemmermeer.

U ontvangt per email een bevestiging van uw ordergegevens nadat u onderstaande gegevens middels de knop ‘Orderformulier verzenden‘ heeft verstuurd. Deze bevestiging kunt u bij uw werkorder bewaren.

Alle velden met een ‘*’ zijn verplicht om in te vullen.

 
         
 
Bedrijfsgegevens

       
* Bedrijfsnaam  
       
  Straat  
       
  Huisnummer  
       
  Huisnummertoevoeging  
       
  Postcode  
       
* Woonplaats  
       
  Vestiging  
       
Contactpersoon

       
* Contactpersoon  
       
* Telefoonnummer  
       
* E-mail adres  
       
Werkzaamheden

       
* Datum werkzaamheden   dd  mm   jjjj 
       
* Kenteken  
       
* Automerk  
       
* Type  
       
* Plaats van de werkzaamheden   Voorruit
Carrosserieruit
Portierruit
Achterruit
       
* Aard van de werkzaamheden  
       
* Onderdelen  



       
Opmerkingen

       
  Opmerkingen
(bijv. hoe laat gereed)